Ретинопатия недоношенных:
пособие для родителей

Елена ВИЗНЕР,
врач детский офтальмолог НПЦ «Бонум»

У ребенка, родившегося раньше срока, все системы и органы являются незрелыми. Эта «всеобщая» незрелость (нервной, дыхательной, иммунной и других систем) может стать источником самых разных проблем и заболеваний. В частности, в первые месяцы жизни может возникать специфическое поражение глаз – ретинопатия недоношенных (РН).

Родившись преждевременно, ребенок имеет недоразвитые сосуды сетчатки глаза (самая внутренняя и значимая оболочка), они как бы «застигнуты на полпути». Те участки сетчатки, до которых сосуды еще не доросли, называются аваскулярными (дословно – «лишенные сосудов»). Сами по себе они не опасны. Такой ребенок нуждается лишь в тщательном наблюдении, поскольку в большинстве случаев глаза «дозревают», то есть сосуды развиваются и достигают периферии сетчатки. Завершение развития глаз происходит в первые 3-4 месяца жизни, в дальнейшем у ребенка есть все шансы на хорошее зрение.

Однако у части детей под влиянием разных причин может начаться неконтролируемый рост сосудов на границе нормальной и аваскулярной зон сетчатки, развивается патологическая ткань в прозрачных средах (фиброз стекловидного тела). Это само по себе значительно снижает зрение (не исправляется очками и требует хирургического лечения), но фиброз может еще вызвать и отслойку сетчатки, что ведет к практической слепоте.

Начало заболевания чаще всего приходится на срок 34-37 недель (нужно сложить срок беременности, когда родился ребенок, и недели жизни). Например, у ребенка, родившегося в 28 недель, самый опасный период – с 6-й по 9-ю недели жизни (1,5-2 месяца).

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, ежегодно заболевают несколько тысяч недоношенных детей. Даже в такой экономически развитой стране, как США, каждый год в результате РН слепнут 500-600 детей.

До настоящего времени, несмотря на изучение заболевания более 60 лет, не найдена какая-либо конкретная причина, при отсутствии которой РН не развивалась бы. Существуют лишь так называемые факторы риска, которые с разной степенью вероятности и в различных сочетаниях могут приводить к возникновению и прогрессированию РН. Выделяют несколько групп наиболее значимых факторов риска.

Проблемы здоровья мамы. Как известно, здоровый малыш должен быть запланированным и желанным, маме следует встать на учет в женской консультации на ранних сроках беременности. Только в этом случае можно своевременно выявить и пролечить многие заболевания (например, инфекционные заболевания половой сферы – хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, микоплазмоз) или осложнения беременности (токсикоз, угроза прерывания, анемия беременных, хроническая фетоплацентарная недостаточность, ведущая к кислородному голоданию плода). При соблюдении этих правил повышаются шансы на рождение здорового доношенного ребенка. В других случаях ребенок уже внутриутробно страдает от нехватки кислорода, что является фактором риска по развитию РН.

Проблемы течения родов. Даже для здорового доношенного ребенка процесс родов является тяжелым стрессом. Основным негативным фактором признана гипоксия (кислородное голодание). Если же появляется на свет недоношенный ребенок, который уже внутриутробно испытывал дефицит кислорода, то на момент его рождения почти всегда требуется реанимация (проведение искусственной вентиляции легких – ИВЛ). Кроме того, многие осложнения родов (преждевременная отслойка плаценты, длительный безводный период, патологическая кровопотеря в родах) способствуют усугублению гипоксии ребенка и, соответственно, увеличению длительности ИВЛ. А проведение ИВЛ свыше 3 суток является доказанным фактором риска РН.

Проблемы раннего периода жизни. Известно, что чем меньше масса тела и срок гестации, тем чаще может развиваться РН. К группе риска в нашей стране относят детей, родившихся в сроке до 35 недель и с массой тела до 2000 граммов. Большой проблемой раннего периода жизни являются перепады уровня кислорода в крови (ребенок может периодически переставать дышать, требовать неоднократной недлительной ИВЛ). По мнению специалистов, это даже хуже, чем однократно проведенная длительная ИВЛ.

Заболевания ребенка в раннем периоде после рождения. Неблагоприятный вклад в развитие РН играют поражение нервной системы (кровоизлияния, ишемия, гидроцефалия, кисты, судорожный синдром, отек мозга, перивентрикулярная лейкомаляция), дыхательные нарушения (кардио-респираторный дистресс-синдром новорожденных, связанный с незрелостью легких, бронхолегочная дисплазия), общие и местные инфекции (внутриутробное инфицирование, сепсис, пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит).

По международной классификации различают 5 стадий заболевания

1-2-я стадии наиболее легкие, зачастую не требуют лечения, у 80-85% детей наблюдается самопроизвольное излечение. Шансы на хорошее зрение очень велики (при отсутствии другой патологии глаз).

3-я стадия (развитие фиброза): вероятность самопроизвольного излечения снижается до 25-30%, и необходимо срочно, в течение 72 часов после обнаружения нарушения, провести лазерное лечение. На сегодняшний день эта процедура является единственным шансом предупредить слепоту. Частота успешного лечения достигает 95%.

4-я стадия (частичная отслойка сетчатки): несмотря на все усилия и проведенное лечение в части случаев может развиваться частичная отслойка сетчатки за счет рубцевания (фиброза) внутри глаза. Зрение снижено или практически отсутствует. В этой ситуации доктор решает вопрос о возможности проведения раннего хирургического лечения (витршвартэктомия) для профилактики развития тотальной отслойки сетчатки и возможности частичного сохранения зрения.

5-я стадия (тотальная, «воронкообразная» отслойка сетчатки) – развивается при самом неблагоприятном течении РН, и даже успешное хирургическое лечение редко приводит к восстановлению зрения. Зрение при этой стадии отсутствует. В основном операции при 5-й стадии проводят для сохранения глаза как органа и предупреждения осложнений.

Особо выделяют так называемую плюс-болезнь, или заднюю агрессивную форму РН. Эта форма РН характеризуется более ранним началом, агрессивным течением и быстрым прогрессированием (счет идет на часы и дни). Плюс-болезнь отличается крайне неблагоприятным прогнозом и очень плохо поддается лазерному лечению. Частота этой формы колеблется от 7% до 27%, а частота слепоты может достигать 50%.

Передний отдел глаза доношенного ребенка состоит из роговицы, радужки и хрусталика, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе (как бы выстилая глазное яблоко изнутри) находится сетчатка – тонкая полупрозрачная оболочка, состоящая из нервных клеток, она создает и передает полученное изображение по зрительному нерву в головной мозг.

Нормально развитый глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела к переднему с 16-й недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36-й неделе, а с височной – к 39-40-й неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, а в переднем остается без сосудов. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А у детей со сроком меньше 31-32 недель недоразвитие сетчатки больше выражено.

Все дети с ретинопатией недоношенных любой формы и стадии должны наблюдаться до 1 года (при самопроизвольном регрессе заболевания и развитии хорошего зрения) либо до 18 лет (при развитии РН 3-5-й стадий).

При появлении признаков развития 3-й стадии или плюс-болезни РН применяют лазерные или криохирургические методы лечения. На сегодняшний день лазер- или криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки являются единственным доказанным и признанным методом профилактики тяжелых форм РН. Смысл любого из этих методов – блокирование аваскулярной сетчатки ради спасения нормальной сетчатки в центральной зоне и сохранения зрения.

Эффективность криолечения в настоящее время достигает 90%, но многие исследователи указывают на большую частоту различных осложнений как в ходе операции (отек конъюнктивы, повреждение глазодвигательных мышц, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку), так и после нее (сразу после операции – кровоизлияния, временный подъем внутриглазного давления, в отдаленном периоде – близорукость, косоглазие).

В настоящее время большинство специалистов предпочитают использовать лазерное излучение. Лазерное лечение проводят под наркозом, поэтому у врача часто бывает ограничено время операции в связи с тяжелым общим состоянием ребенка, в этих случаях глаза лечат по очереди и этапов (операций) может быть несколько.

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной ретинопатии недоношенных или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого, дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год, до достижения 18-летнего возраста.

В Екатеринбурге существует Центр ретинопатии недоношенных на базе НПЦ «Бонум», врачи которого занимаются данной проблемой и проводят диспансеризацию, наблюдение детей, выполняют лазерное и хирургическое лечение. При необходимости подключается помощь тифлопедагога (специалиста по развитию слепого ребенка) и психолога.

Чем раньше выявлены признаки начала заболевания, тем больше шансов, что своевременное лечение (лазерное, хирургическое) будет успешным. Поэтому, уважаемые родители, обязательно приходите с детьми на осмотр офтальмолога. Это особенно актуально в первые 1-2 месяца жизни.